Бланк справки о среднем заработке за 2 года для расчета больничного

[MarinaAnna]

Приложение № 1
к приказу Минздравсоцразвития России
от______________ №_______



СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы

Дата выдачи: _____________ № _______________

1. Данные о страхователе:
__________________________________________________ ___________________________________________
( полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя __________________________________________________ __________________________________________________ __
Регистрационный номер страхователя ______________ / _____________________
Код подчиненности __________________________________________________ _ ИНН/КПП __________________________/______________________________
Телефон: (___) _______________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Паспортные данные:
Серия _______ номер ___________________ кем и когда выдан __________________________________________________ ___________________________
Адрес места жительства

(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)


(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС ___________________________







Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с __________ _____г. по _______ _____г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:


20.. год



20.. год



20.. год




Итого ________(руб.)_____(коп.) _______________________________________
__________________________________________________ ______(руб.)________(коп.)
(прописью)

________(руб.)_____(коп.) _______________________________________
__________________________________________________ ______(руб.)________(коп.)
(прописью)

________(руб.)_____(коп.) _______________________________________
__________________________________________________ ______(руб.)________(коп.)
(прописью)


________(руб.)_____(коп.) _______________________________________
__________________________________________________ ______(руб.)________(коп.)
(прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
________________________ __________________ ______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Главный бухгалтер ________________________________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись)

Место печати
страхователя